為貫徹落實《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011 年）的通知》（國發(fā)〔 2009 〕 12 號）和《吉林省人力資源和社會保障廳等部門關于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導意見的通知》（吉政辦發(fā)〔2009〕81 號）等文件精神，進一步整合醫(yī)療保險管理資源，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和保障水平，增強基金保障能力，結合我市實際，制定本方案。
（一）主要目標。建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，增強醫(yī)療保險基金的調節(jié)共濟能力和抗風險能力，方便參�；颊弋惖鼐歪t(yī)結算，體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性。
（二）基本原則。市級統(tǒng)籌、分級管理、定額調劑 ；統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理方式。
（一）統(tǒng)籌項目。 1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 ；
2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ；
3．城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險 ；
4．城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險 ；
5．城鎮(zhèn)職工生育保險。 （二）統(tǒng)籌范圍。 1．城鎮(zhèn)職工：本市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位（包括黨政機關、事業(yè)單位、社會團體，民辦非企業(yè)單位）的在職職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主和從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。
2．城鎮(zhèn)居民 ：凡具有本市行政區(qū)域內非農業(yè)戶口并在城鎮(zhèn)居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的少年兒童、在校學生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及常年在本市居住的外地非從業(yè)人員。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標準。 1．繳費基數(shù) ：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，單位繳費基數(shù)為本單位職工個人繳費基數(shù)之和。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計方法計算。職工個人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資 60%的，按 60% 確定繳費基數(shù) ；高于上年度白城市在崗職工平均工資 300% 的，按 300% 確定繳費基數(shù) ；無法認定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數(shù)做為繳費基數(shù)。
2．繳費比例 ：參加城鎮(zhèn)職工統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險的單位，單位繳費率為 6%，職工個人繳費率為 2% ；參加單建統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數(shù)，繳費率為 4.2%，不建個人賬戶。
3．繳費年限 ：城鎮(zhèn)職工達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，城鎮(zhèn)職工（含靈活就業(yè)人員）基本醫(yī)療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）為男滿 30 年，女滿 25 年（含視同繳費年限）。其中，2001 年 1 月 1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。自 2001 年 1 月 1 日以后，基本醫(yī)療保險實際繳費年限從參保繳費之日起開始計算。本辦法實施后，參保人員實際繳費年限不能少于 15 年。參保人員繳費年限達到上述條件并辦理了退休手續(xù)，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保人員繳費年限沒有達到上述標準的，須按照參保人員退休上一年度繳費基數(shù)的 6%，由參保單位一次性補繳勞動關系存續(xù)期間的醫(yī)療保險費。補繳后仍沒有達到上述標準的，參保人員可按退休上一年的繳費基數(shù)的 6%，一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金，不計入個人帳戶。靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繳費年限沒有達到上述標準的，按達到退休年齡時上年度白城市在崗職工平均工資的 4.2%，一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，不建個人賬戶，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。外地調入本統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員，達到法定退休年齡的，轉入前的繳費年限與轉入后的繳費年限合并計算。實行市級統(tǒng)籌前，參保單位退休人員總數(shù)超過在職職工總數(shù) 30% 以上的，超過部分人員應由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費的 6%，按月繳納的風險儲備金繼續(xù)保留。市級統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費年限規(guī)定執(zhí)行。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準。 實行市級統(tǒng)籌后，2014 年全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準統(tǒng)一為成年人每人每年510 元，其中個人繳費 190 元，學生兒童每人每年 360 元，個人繳費 40 元。政府補助標準為人均不低于 320 元，中央、省、市、縣（市、區(qū)）各級財政具體補助標準按有關文件規(guī)定執(zhí)行。各項補助不能重復享受。對可享受多項補助的人員，采取就高不就低的原則。省調整居民保險繳費及補助標準時，隨省文件適時調整。
（三）城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準。 城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準為每人（含退休人員）每年 100 元，原則上由個人承擔。
（四）城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標準。 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標準為每人每年 30 元，從居民基金中提�。ň用癫粏为毨U費），建立大病保險基金，納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算。
（五）城鎮(zhèn)職工生育保險繳費標準。 按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》（白政發(fā)〔2010〕5 號）文件規(guī)定執(zhí)行。
（一）基本醫(yī)療保險待遇。 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可享受統(tǒng)賬結合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員享受單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
（二）基本醫(yī)療保險待遇支付標準。 1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付標準。 （1）個人賬戶劃入標準。職工計入個人賬戶的金額按職工年齡段確定，45 周歲（含 45 周歲）以下的按本人繳費基數(shù)的 2.5% 計入，46 周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費基數(shù)的 2.8% 計入，上述兩項均含個人繳納的 2%，達到享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇標準的退休（職）按本人上年度平均退休費的 3% 計入。
（2）個人賬戶支付范圍。個人賬戶基金屬于參保人員個人所有，可以結轉、繼承、繳納職工補充醫(yī)療保險費，除醫(yī)療保險關系轉移、異地居住人員、參保人員死亡外個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為 ：參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用 ；參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應由個人支付的住院醫(yī)療費用 ；符合政策規(guī)定的其他費用。
（3）起付標準。在一級醫(yī)療機構（含社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院）、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診的參保職工，年內首次住院起付標準分別為 300 元、500 元、800 元，年內再次或多次住院起付線為 200 元、300 元、500 元。因在異地居住、轉診、急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，住院起付線按三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。
（4）最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 6 萬元，今后根據(jù)基金運行情況和經濟社會發(fā)展狀況適時調整。
（5）支付比例。參保職工在本市行政區(qū)內定點醫(yī)院住院的合規(guī)醫(yī)療費，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為 90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為 92%。異地住院治療的合規(guī)醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%。使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔 10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進行報銷。
（6）報銷時限。上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時間不得超過下年度 6 月 30 日前。因用人單位欠費而導致職工醫(yī)療費不能報銷的，由用人單位自行負責支付，不得從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標準。 （1）起付標準。在一級以下醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診的參保人員，住院起付標準分別為 200 元、400 元、800 元、1100 元。
（2）最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務范圍和標準之內的住院、門診大病、門診慢性病醫(yī)療費總額。最高支付限額以內的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內享受累計最高支付限額為 16 萬元。
（3）住院基金支付比例。在一級以下醫(yī)療機構住院就診的，起付標準以上到 6 萬元（含 6 萬元）的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為 80%，6 萬元以上至 16 萬元的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為 85%。在一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構住院就診的，起付標準以上到 3 萬元（含3 萬元）的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 70%、65%、55% ；3 萬元以上到 6 萬元（含6 萬元）的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 75%、70%、60% ；6 萬元以上到 16 萬元（含16 萬元）的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 80%、75%、65% ；經批準轉外地治療的、突發(fā)疾病按規(guī)定及時備案的住院醫(yī)療費，報銷比例按當?shù)叵鄬耐壎c醫(yī)療機構和費用分段支付比例降低 10 個百分點。使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔 10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進行報銷。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費支付限額參照白城市職工生育保險相應標準執(zhí)行，限額以內醫(yī)療費按本方案規(guī)定相應居民住院報銷比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應住院報銷比例相同。
（4）待遇等待期。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員（含在校學生和少年兒童），須按自然年度連續(xù)繳費。每年 1 月 1 日開始至當年的 6 月 30 日止一次性繳納當年醫(yī)療保險費，待遇享受期限為當年 7 月 1 日起至下年度 6 月 30 日止。超過規(guī)定繳費期限不滿一年補繳的，自繳費之日起設置 30 天等待期，中斷繳費超過一年的應補繳斷保期間的欠費及政府補貼，并設置60 天等待期。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件而未參保的人員，在繳費期或待遇享受期內繳費的可繳納當年費用，并在待遇享受期間內設置 90 天等待期。對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的人員在 60 天內接續(xù)醫(yī)療保險關系的不設置等待期，超過 60 天的設置 90天等待期。中斷繳費期間和等待期內所發(fā)生的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（5）報銷時限。居民醫(yī)療保險的待遇享受期為每年 7 月 1 日至下一年度的 6 月 30 日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時限不得超過下年度 12 月 31 日前。
3．城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險待遇支付標準。 職工補充醫(yī)療保險由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構采取招標方式確定的商業(yè)保險公司為保險人承辦。商業(yè)保險公司應按照不低于《白城市人民政府關于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》（白政發(fā)〔2012〕13 號）文件規(guī)定的待遇標準執(zhí)行。
4．城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險待遇支付標準。 （1）保障標準。城鎮(zhèn)居民大病保險在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予再補償。
（2）補償基數(shù)。城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水平動態(tài)調整。2014年城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)為 9600 元（年度內多次住院的補償基數(shù)累計計算，補償基數(shù)不包括住院起付標準部分）。
（3）支付比例。支付比例分段遞增，補償基數(shù)以上至 1 萬元（含 1 萬元）支付 50% ；1 萬元至 5 萬元（含 5 萬元）區(qū)間每增加 1 萬元，支付比例提高 1%；5 萬元至 10 萬元（含 10 萬元）支付 65% ；10 萬元以上至 30 萬元支付 80%。
（4）支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高報銷額度為 30 萬元。
（5）城鎮(zhèn)居民大病保險補償按照自然年度執(zhí)行，每年 1 月 1 日至 12 月 31 日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當年度大病保險補償政策。參保人員跨年度住院治療的，應在當年12 月 31 日結清醫(yī)療費用。
5．城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病、門診慢性病待遇支付標準。 （1）保障范圍。門診大病暫定為 ：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內障手術、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內瘺形成術、痔瘡手術等 7 種手術類治療病種。門診慢性病診治病種暫定為 ：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強直性脊柱炎、痛風、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進（減退）（藥物治療）、慢性再生障礙性貧血、子宮內膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等 40 種。�？贫c醫(yī)院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結核、慢性肝�。ú《拘愿窝住⒁腋�、丙肝抗病毒治療）等 3 種。
（2）支付標準。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診大病醫(yī)療僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構門診治療，具體支付標準、起付標準與相應住院統(tǒng)籌基金支付比例相一致，門診大病一個年度內只設一次起付標準。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診慢性病支付標準和管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
（三）城鎮(zhèn)職工生育保險待遇范圍和支付標準。
按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》（白政發(fā)〔2010〕5 號）文件規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工生育保險待遇支付范圍和支付標準可根據(jù)經濟發(fā)展和基金使用情況由市人力資源和社會保障部門會同財政部門適時提出調整意見，報市政府同意后執(zhí)行。
（一）統(tǒng)一參保管理。 1．職工基本醫(yī)療保險參保管理。 （1）參保登記。從事生產經營單位自領取營業(yè)執(zhí)照之日起 30 日內、非生產經營性單位自成立之日起 30 日內，應當向當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。醫(yī)療保險參保實行屬地管理，繳費單位在異地有分支機構的，分支機構作為獨立的繳費單位，向其所在地的醫(yī)保經辦機構單獨申請辦理參保登記手續(xù)。用人單位發(fā)生解散、破產、撤銷、合并以及其他情形，依法終止醫(yī)療保險繳費義務或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在上述情形發(fā)生之日起 30 日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構在辦理登記手續(xù)時，應當根據(jù)本方案的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市社會醫(yī)療保險經辦機構。
（2）基金征繳管理。實行市級統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險基金的征繳方式采取征繳制。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構要加強職工基本醫(yī)療保險基金征收管理工作。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，按規(guī)定應參保而未參保的單位，在申辦參保時，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》的有關規(guī)定執(zhí)行。
參保單位應當按月足額繳納醫(yī)療保險費。參保單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，應在自接到補繳通知單后五日內一次性補繳所欠醫(yī)療保險費。逾期仍不繳納的，除補繳全部欠繳數(shù)額外，并應自欠費之日起，按日繳納萬分之五滯納金，滯納金并入醫(yī)療保險基金。靈活就業(yè)人員應在每年 12 月 31 日前，以白城市上年度的在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。
2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保管理。 （1）已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民在續(xù)繳（補繳）醫(yī)療保險費時，憑身份證或醫(yī)保卡到本市、縣（市、區(qū)）行政區(qū)域內由醫(yī)療保險經辦機構確定的商業(yè)銀行網(wǎng)點直接繳費。中斷繳費人員在補繳費用時，應享受的政府補助由個人承擔。居民參保繳費后，所繳費用不予退還。
（2）未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民辦理參保手續(xù)時，需攜帶身份證（非本市行政區(qū)域內戶籍的常住人口攜帶暫住證）、1 寸彩色免冠近照兩張到居住地醫(yī)療保險經辦機構辦理參保登記，然后到醫(yī)療保險經辦機構指定的銀行網(wǎng)點繳納當年費用。
（3）在校學生每年 9 月份以學校為單位到學校所在地醫(yī)療保險經辦機構辦理參保登記，新參保學校需攜帶辦學許可證、組織機構代碼證復印件及在校學生學籍證明材料。
3．城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險參保管理。 每年 6 月 30 日前由單位代扣代繳。經參保人員本人同意可通過用人單位委托醫(yī)療保險經辦機構從參保人員的個人帳戶中代扣代繳。破產（并軌）國企退休人員實行社會化管理，由所在街道（社區(qū)）負責征收。不繳納補充醫(yī)療保險費不享受補充醫(yī)療保險待遇。
4．醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)。 市級統(tǒng)籌范圍內流動就業(yè)人員醫(yī)保關系，可隨就業(yè)地點轉移接續(xù) ；跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)，按照《吉林省人力資源和社會保障廳等部門關于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)（暫行）辦法的通知》（吉人社聯(lián)字〔2010〕57 號）規(guī)定執(zhí)行。
（二）統(tǒng)一基金管理。 1．醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，分別存入市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險基金財政專戶，�？顚Ｓ谩�各縣（市、區(qū)）要嚴格執(zhí)行《社會保險征繳條例》和《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》規(guī)定。要強化基金監(jiān)督的內控機制，建立防范欺詐的長效機制，確�；鸢踩\行。具體內控制度由市醫(yī)保經辦機構負責根據(jù)國家、省有關規(guī)定并結合本方案另行制定。
2．建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預決算制度。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)年度預算和每月資金支付實際需要按月分別向各自財政部門申報用款計劃，財政部門審核后將資金分別撥付到各自醫(yī)保經辦機構的醫(yī)療保險基金支出賬戶。
3．建立市級統(tǒng)籌調劑金制度。 （1）市級統(tǒng)籌調劑金上繳。市級統(tǒng)籌調劑金按當年基本醫(yī)療保險費征繳計劃的 15% 提取，由市級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理，在全市范圍內調劑使用。市醫(yī)保經辦機構應于每季度第一個月 10 日前，將所提取的上季度調劑金，上繳到市財政局醫(yī)療保險統(tǒng)籌調劑金專戶。具體額度根據(jù)年度基金征繳計劃確定，一年一定。
（2）市級統(tǒng)籌調劑金使用。實行市級統(tǒng)籌后，歷年滾存的統(tǒng)籌基金用完后，對統(tǒng)籌基金缺口予以調劑，全市當年度調劑總金額一般不超過當年籌集的調劑金總額的 80%，調劑總金額中預留 20% 用于突發(fā)事件的應急處理。使用市級調劑金進行調劑時，要堅持有條件調劑，即先繳后調，不繳不調，堅持有限度調劑，即對參保覆蓋率和基金征繳率均達到規(guī)定標準且累計結余基金用完后，仍存在支出缺口的，缺口部分由市級調劑解決，調劑最高額度原則上不超過上繳調劑金的2倍。未完成當年擴面及征繳任務的縣（市、區(qū)），統(tǒng)籌基金缺口由縣（市、區(qū)）政府自行承擔。市級調劑金按規(guī)定調劑后仍有缺口的，由各縣（市、區(qū)）同級財政自行彌補。
（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。 1．三個目錄的管理。城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》（簡稱“三個目錄”）規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍為基本醫(yī)療保險目錄加新農合目錄一并執(zhí)行。
2．定點醫(yī)療機構、零售藥店管理。 （1）全市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入、退出，由市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門按照屬地管理的原則批準確定，頒發(fā)白城市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格證書，引入準入退出機制實行定期考核換證制度，動態(tài)管理。
（2）定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按行政區(qū)域由所在地醫(yī)保經辦機構負責日常監(jiān)督管理。
（3）醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。實行全市統(tǒng)一的服務協(xié)議文本。
（4）市人力資源和社會保障部門和市醫(yī)療保險經辦機構可對各縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理情況進行監(jiān)督。
3．醫(yī)療費用結算管理。 （1）凡參加城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險的人員，持社會保障卡可選擇本行政區(qū)域范圍內的任何一家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。在本統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)的參保人員，應到定點醫(yī)院就醫(yī)，未按規(guī)定到非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
（2）各級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一按“總量控制、人頭付費、病種付費”的結算方式與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用。全市確定統(tǒng)一的各級別定點醫(yī)療機構結算標準。
（3）參保人員就醫(yī)時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，個人負擔的部分，由定點醫(yī)療機構直接收取。屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)保經辦機構直接結算。
（4）需要轉院的，須經定點醫(yī)療機構同意，醫(yī)保經辦機構批準。異地治療住院醫(yī)療費在實施異地就醫(yī)即時結算前暫由個人墊付，醫(yī)療終結后，到市直、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構報銷應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。
（5）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用 ：應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，應當由公共衛(wèi)生負擔的，在境外就醫(yī)的。
（6）參保單位按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，參保職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇 ；參保單位欠繳基本醫(yī)療保險費的，參保職工及退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
4．異地就醫(yī)管理。 轉院應按先省內定點醫(yī)院，后省外定點醫(yī)院逐級轉院的原則。參保人員病情符合轉診要求的，要填報《白城市醫(yī)療保險轉診轉院審批表》，經有轉診資格的定點醫(yī)療機構審核，報所在市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構審批后，方可轉診就醫(yī)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員需在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的，須到所在市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構辦理異地居住手續(xù)。職工、居民基本醫(yī)療保險的參保人員，因公出差或探親突發(fā)疾病急需治療的，可選擇一家公立醫(yī)院就醫(yī)，并在七個工作日內將住院信息通知所在市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構備案。如省內醫(yī)院診治有困難的，應由省內定點醫(yī)療機構出具證明，經醫(yī)保經辦機構審批后方可轉入上一級醫(yī)院治療。未經審批自行轉院就診或轉院就診后辦理轉院審批的、審批后未到指定醫(yī)療機構就診的、超出轉診有效時間未辦延期手續(xù)的、突發(fā)疾病、急診轉診后，沒有按規(guī)定備案或補辦轉診轉院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費醫(yī)療保險基金不予支付。
5．異地就醫(yī)結算管理。 異地就醫(yī)結算管理嚴格按照《人力資源和社會保障部關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部〔2009〕190 號）和吉林省人社廳、財政廳《關于完善醫(yī)療生育保險異地就醫(yī)管理工作的意見》（吉人社聯(lián)字〔2012〕66 號）提出的異地就醫(yī)結算管理意見認真落實，做好異地就醫(yī)結算服務工作。
（四）統(tǒng)一經辦管理。
實行市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)保經辦機構要統(tǒng)一經辦機構名稱。名稱統(tǒng)一后，各級醫(yī)保經辦機構隸屬關系不變，醫(yī)療保險業(yè)務實行同級人力資源和社會保障部門領導，市、縣分級經辦，市本級負責對縣（市、區(qū)）的業(yè)務指導和監(jiān)督檢查，統(tǒng)一醫(yī)療保險經辦業(yè)務程序，完善管理辦法。全市統(tǒng)一經辦業(yè)務程序，規(guī)范經辦業(yè)務管理制度、規(guī)范財務會計制度、規(guī)范統(tǒng)計制度、規(guī)范辦事程序，統(tǒng)一制定使用相關的賬、表、卡、冊。市直、縣（市、區(qū)）實現(xiàn)計算機聯(lián)網(wǎng)，實行統(tǒng)一的計算機管理系統(tǒng)，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中心由市醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理。
（一）組織領導。
充分發(fā)揮政府主導作用，各級政府、各有關部門要高度重視，統(tǒng)一思想，將基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作列入重要工作日程，成立專門機構組織實施，建立并層層落實目標責任制。
（二）部門職責。
1．人力資源和社會保障行政部門是市級統(tǒng)籌的主管部門，負責基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策制定和組織實施。各醫(yī)保經辦機構要加強基本醫(yī)療保險基金的管理，科學編制基本醫(yī)療保險基金收支計劃和決算草案，核算并按時足額支付參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強基本醫(yī)療保險基金收支會計核算和職工個人賬戶管理工作，要建立基本醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡平臺，做好參保擴面和稽核工作，切實履行繳費基數(shù)核定和對單位繳費的稽核與監(jiān)察職責，監(jiān)督參保單位按時足額申報繳費。
2．財政部門要強化對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和檢查，多渠道籌措資金，加大對基本醫(yī)療保險的基金投入，及時將專項資金全額撥付到財政專戶，及時向醫(yī)保經辦機構撥付基本醫(yī)療保險基金。要增加對基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡建設經費的投入，完善計算機網(wǎng)絡建設。
3．審計部門要依法實施醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督，監(jiān)督醫(yī)療保險基金安全運營，并查處違規(guī)行為。
4．衛(wèi)生部門要加強各級醫(yī)療機構建設，加大對定點醫(yī)療機構的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務質量和服務水平。
5．民政部門負責城鎮(zhèn)“低�！睂ο蟮纳矸荽_認和證明提供，并組織參保及資助。
6．教育部門要督促高校、中小學校、中等職業(yè)學校（技校）、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保。
7．殘聯(lián)負責殘疾人身份確認和證明提供，統(tǒng)一組織城鎮(zhèn)殘疾人員（不含殘疾學生、低保殘疾人）參保。
8．市社會保障基金監(jiān)督委員會要認真組織人力資源和社會保障、財政和審計部門加強對市級統(tǒng)籌基金收支情況的監(jiān)督檢查，定期或不定期地對醫(yī)療保險基金收入、支出、結余等情況進行檢查。
本方案自下發(fā)之日起實施。具體由市人力資源和社會保障局負責相關解釋工作。此前全市的相關規(guī)定與本方案規(guī)定不一致的，按本方案執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）財政全額撥款機關事業(yè)單位參加職工基本醫(yī)療保險，為減輕財政壓力2014 年繳費基數(shù)可按照上年度白城市在崗職工平均工資 60% 標準核定，2015 年繳費基數(shù)按照上年度白城市在崗職工平均工資標準核定，2016 年起全部按照職工工資總額標準核定，通過三年的時間逐步過渡到本方案規(guī)定的繳費基數(shù)核定標準。
白城市人民政府辦公室
2014 年 6 月 30 日印發(fā)
論壇首席
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
