第一條 為解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號）、《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號）和《白城市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》（白政發(fā)〔2000〕53 號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的發(fā)展和完善，承擔對基本醫(yī)療保險的補充責任，用以支付超出基本醫(yī)療保險金封頂線以上部分的醫(yī)療費，以提高職工抵御大病風險的能力，使勞動者在按國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險的基礎上獲得更多醫(yī)療保障的保險形式。
第三條 補充醫(yī)療保險由市社會醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）負責招標，由中標的商業(yè)保險公司為保險人承辦。市醫(yī)保局受保險人委托，負責統(tǒng)一組織補充醫(yī)療保險費的收繳、登記等相關事宜。
第四條 凡已參加基本醫(yī)療保險的市本級。洮北區(qū)及各開發(fā)區(qū)的機關、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體均作為投保人，以團體投保的形式，為本單位所有參加基本醫(yī)療保險人員（不包括老紅軍、離休人員、二等乙級以上殘廢軍人）辦理補充醫(yī)療保險。參加補充醫(yī)療保險的職工為被保險人，被保險人對補充醫(yī)療保險金的給付享有獨立請求權。
第五條 市醫(yī)保局負責統(tǒng)一經(jīng)辦補充醫(yī)療保險業(yè)務，具體職責是 ：
（一）補充醫(yī)療保險的登記 ；
（二）補充醫(yī)療保險費的收繳 ；
（三）向保險人統(tǒng)一繳納補充醫(yī)療保險費 ；
（四）辦理保險金的給付 ；
（五）負責補充醫(yī)療保險的宣傳工作。
第六條 保險人負責補充醫(yī)療保險業(yè)務的管理，具體職責是 ：
（一）審核市醫(yī)保局統(tǒng)一報送的投保單 ；
（二）簽發(fā)正式保險單及被保險人清單 ；
（三）按規(guī)定收取保險費、給付保險金 ；
（四）配合市醫(yī)保局做好補充醫(yī)療保險的宣傳。
第七條 市醫(yī)保局與保險人簽訂補充醫(yī)療保險協(xié)議，明確各自權利、義務、責任。
第八條 補充醫(yī)療保險費可由用人單位負擔 ；也可按比例由單位和個人分別負擔 ；還可以個人負擔 ；個人負擔部分由單位代為收繳。
第九條 補充醫(yī)療保險采取“單獨管理、以收定支”的基金型業(yè)務核算方式，補充醫(yī)療保險費與基本醫(yī)療保險費同時繳納同時進行。繳費方式為年繳、繳費標準為每人每年 100 元。采取連續(xù)繳費方式，由投保人統(tǒng)一代收代繳，每年 6 月末前一次性繳納當年補充醫(yī)療保險費。市醫(yī)保局在每月 30 日前將當月收取的補充醫(yī)療保險費劃轉到保險人專用賬戶。
第十條 保險人確認投保人繳納補充醫(yī)療保險費后（以醫(yī)保局開具繳費票據(jù)為準），負責簽發(fā)正式保險單及被保險人清單。保單生效日期為當年 1 月 1 日。對于被保險人在保險年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人應按本辦法規(guī)定支付被保險人補充醫(yī)療保險金。
第十一條 年度內參保單位新增人員辦理補充醫(yī)療保險，可在辦理基本醫(yī)療保險的同時，辦理補充醫(yī)療保險手續(xù)，同時補繳本年度內應繳納的補充醫(yī)療保險費，享受本年度補充醫(yī)療保險待遇。
第十二條 補充醫(yī)療保險金的給付標準。被保險人在市醫(yī)保局定點的醫(yī)院治療，當年發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的住院醫(yī)療費用時，保險人按以下比例給付保險金 ：
（一）職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至 8 萬元（含 8 萬元）部分的醫(yī)療費用，保險人支付 85%，個人自負 15%。
（二）8 萬元以上至 12 萬元（含 12 萬元）部分的醫(yī)療費用，保險人支付 90%，個人自負10%。
（三）12 萬元以上部分的醫(yī)療費用，保險人支付 95%，個人自負 5%。在每一年度內，保險人對每一被保險人累計賠付的保險金最高限額為 16 萬元。
第十三條 保險人對職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的項目，不承擔給付補充醫(yī)療保險金的責任。
第十四條 補充醫(yī)療保險金的給付范圍、項目、標準按我市職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 對于被保險人在保險期間內發(fā)生的符合白城市基本醫(yī)療保險政策及相關配套文件規(guī)定的醫(yī)療費用，保險人按照以下計算方法給付保險金 ：給付金額 =（每一被保險人實際發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費用 - 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額 - 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌內按政策應由個人承擔比例的部分）× 補充醫(yī)療保險對應的給付比例。
第十六條 本保險的保險期為一年，與職工基本醫(yī)療保險的結算年度相一致，即自每年的 1 月 1 日零時起至當年 12 月 31 日 24 時止。在每一保險年度內，保險人對每一被保險人累計賠付的保險金，以其最高額 16 萬元為限。被保險人在規(guī)定和認可的醫(yī)院治療跨兩個保險年度時，保險人以被保險人實際醫(yī)療費用發(fā)生年度為準，分別給付保險金。
第十七條 被保險人直接向市醫(yī)保局申領補充醫(yī)療保險金。被保險人申請補充醫(yī)療保險金給付時，需先到市醫(yī)保局登記、審核醫(yī)療費支出手續(xù)。市醫(yī)保局向保險人申請給付補充醫(yī)療保險金。
第十八條 保險人在收到市醫(yī)保局提供的相關申請資料后，經(jīng)核實，對申請資料齊全并確屬補充醫(yī)療保險范圍的，應在 10 日內給付補充醫(yī)療保險金。市醫(yī)保局應在 7 日內將補充醫(yī)療保險金通知并轉付給被保險人。
第十九條 保險人對不屬于保險責任的，要向市醫(yī)保局發(fā)出拒絕給付補充醫(yī)療保險通知書，并做出書面說明。市醫(yī)保局應在 10 日內將通知書和書面說明轉送被保險人。
第二十條 市醫(yī)保局對保險人支付被保險人的保險金進行核查。如發(fā)現(xiàn)保險人不執(zhí)行本《辦法》規(guī)定，由市醫(yī)保局責成保險人予以糾正。拒不糾正的，將取消保險人承保我市補充醫(yī)療保險資格。
第二十一條 保險人每月 5 日前應向市醫(yī)保局上報上月補充醫(yī)療保險賠付情況報表，要定期向市人社局、市財政局報送有關財務報告，并接受市人社局、市財政局、市審計局的監(jiān)督檢查。
第二十二條 保險人、投保人和被保險人發(fā)生有關補充醫(yī)療保險爭議時，由當事人協(xié)商解決 ；協(xié)商不成的，可向仲裁機構申請仲裁或者依法向人民法院提起訴訟。
第二十三條 市醫(yī)保局應按本… 《辦法》規(guī)定向保險人劃轉補充醫(yī)療保險費，不得拖欠、少繳。如發(fā)生拖欠、少繳，造成的后果由市醫(yī)保局負責。
第二十四條 投保人要及時將補充醫(yī)療保險費上繳到市醫(yī)保局，不得拖欠、少繳。如發(fā)生拖欠、少繳，造成后果的，依法承擔相應責任。
第二十五條 大額補充醫(yī)療保險的費率、給付標準、最高支付限額可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和大額補充醫(yī)療保險運營狀況適時調整。
第二十六條 保險人應及時將被保險人信息錄入計算機系統(tǒng)，確保保單及時生效。
第二十七條 本辦法未盡事宜，按照《中華人民共和國保險法》等國家相關法律、法規(guī)及規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 本辦法由白城市人力資源和社會保障局負責解釋并組織實施。
第二十九條 本《辦法》自發(fā)布之日起施行。原《白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法（修訂）》（白政發(fā)〔2006〕35 號）同時廢止。
論壇首席
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